因t·r·马洛尼等人。自然https://doi.org/10.1038/s41586-022-05160-8(2022)

在婆罗洲发现了一个3.1万年前缺少左远端胫骨、腓骨和脚的人(TB1)的骨骼遗骸1被认为是当时复杂截肢手术的证据。Maloney等人。1从骨骼异常推断手术截肢是唯一可能的解释，此外，肢体没有显示感染的证据。我们对这些骨骼残骸提供经骨手术截肢的证据以及肢体没有显示感染迹象的结论提出质疑。我们认为骨骼的发现有更合理的替代解释，例如在钝性骨科创伤中常见的一种损伤模式的自然史，一种开放性胫骨/腓骨远端骨折伴生长板累及。

从这一领域的骨科创伤外科医生的角度来看，排除钝性创伤作为一种潜在的损伤机制是一种相当简化的方法，以解决数千年前缺失的几个部分的鉴别诊断难题。Maloney等人。1驳回钝性创伤，断言它“通常导致粉碎性和粉碎性骨折”。为了支持这一说法，他们引用了一个轴骨折的孤立病例报告2(颈部的第二颈椎)。我们不同意这一说法，并认为支持引用是不充分的。斜骨折类型，如TB1在临床实践中经常见于钝性创伤3.．

胫骨和腓骨远端骺板骨折是青少年常见的损伤4．最常见的子类型5骨折通过胫骨远端骨骺进入干骺端(Salter-Harris型II)6)，通常伴有腓骨远端骨折7．骨折的内侧尖穿透皮肤是很常见的8，9，而足部横向位移，如图所示。1．胫骨和腓骨远端Salter-Harris II型损伤患者的平均年龄为12-13岁7，这与在婆罗洲发现骨骼遗骸的个体的预测受伤年龄相对应，因为他或她估计在19-20岁时死亡(受伤后预计6-9年)。1．这些损伤的典型机制是当足部固定在地面上时，被迫内翻或外翻。在31000年前的婆罗洲，这可能是由于奔跑时的任何滑倒或失误，或从较低的高度跳下造成的。目前，开放性踝关节骨折在手术室中采用静脉抗生素、破伤风预防和快速清创切开复位内固定治疗。

图1:胫骨远端和腓骨骨折x线平片。
图1

14岁患者胫骨和腓骨远端骨折x线平片，累及骨骺(生长板)。

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在31000年前的婆罗洲，在没有现代手术护理的情况下，开放性骨骺脚踝骨折的自然史很可能产生了TB1骨骼遗骸中遇到的发现。在某些情况下，细菌接种到暴露的骨骼可能导致急性感染进展为严重的败血症和死亡。在其他情况下，慢性骨髓炎可发展，往往形成终身引流窦10．在抗生素时代之前，慢性骨髓炎患者的生存被多次描述11．19世纪30年代，耶鲁大学(Yale University)外科教授内森·史密斯(Nathan Smith)认为，他观察到的大多数骨髓炎患者都活了下来，他写道:“绝大多数患者都活了下来，尽管他们长时间被监禁，长期受苦，严重消瘦。”12．“长时间的禁闭，长时间的折磨”，很可能是TB1青年时期的命运。在没有使用防腐剂、麻醉药或抗生素的情况下，手术截肢或开放性骨折不可能没有后续的感染，这是极不可能的。此外，Maloney等人的骨变化如图3所示。1慢性骨髓炎的典型表现为胫骨远端和腓骨皮质增厚与总苞一致，胫骨远端小骨缺损可代表骨隔离区。在胫骨和腓骨远端有骨溶解和坏死的证据，Maloney等人。1参考图3b的说明，很可能是继发于感染13．所提出的机制解释了骨骼发现的其他特征——远端胫骨和腓骨的踝部缺失与常见的青少年骨折模式一致，而左侧胫骨和腓骨相对于右侧较小高度提示骨骺阻滞，这是移位的骨骺骨折的常见并发症7，14．

由于胫骨和腓骨远端骨折已经存在，并且由于感染导致骨和周围软组织坏死，截肢——也就是切开剩余的软组织——是一个更合理的方案。这与Maloney等人描述的原发性经骨手术截肢有本质上的不同。1这表明骨头一定是用锋利的工具切割的。我们不可能知道足部损伤是在受伤前后发生的，还是在受伤几周到几个月后发生的。如果动脉损伤伴随最初的骨损伤，导致肢体远端缺血，干性坏疽过程甚至可能在没有任何帮助的情况下自动截肢。

我们不能排除更罕见的原因来解释这些骨骼残骸的可能性——例如，先天性下肢横向缺陷，一种罕见的先天性异常，可以表现为肢体发育不良和缺足15．如果TB1出生时就患有这种疾病，那么无足的下肢在没有持久的跟垫的情况下承受的重量可能会导致溃疡和我们在TB1远端胫骨和腓骨的骨结构中观察到的慢性感染变化。

总的来说，我们发现Maloney等人得出的结论。1不是那么让人信服。在没有专门的金属工具(至少是凿子和锯子)的情况下，通过胫骨厚皮层进行初次关节上经骨手术截肢是非常困难的，而且是极不可能的。如果婆罗洲人使用“锋利的器械”进行下肢截肢，那么通过踝关节软组织进行经关节截肢会更容易，因为在那里不需要横切厚厚的皮质骨。这不是在这些骨骼残骸中观察到的模式。

我们建议，来自骨科创伤外科医生和骨骼和关节感染专家的跨学科输入将在这样的考古研究中有价值，以帮助制定损伤机制和感染过程的合理解释，因为古病理学不太可能涵盖所需的专业理解的广度。不幸的是，我们的关注点并不局限于对骨架缺失部分的解释。Maloney等人的图3a。1包含TB1骨解剖重建照片，右胫骨远端向后向前放置，使得内踝与腓骨远端连接不正确。作为一幅很可能被频繁转载的图片，并且已经引起了媒体的广泛关注，这需要纠正。虽然我们不能支持Maloney等人的结论。1尽管如此，我们还是认为所描述的调查结果是非常有趣的。即使TB1没有接受经骨手术截肢，这些发现也证明了一个人在31000年前必须有大量的亲属支持，才能在严重的开放性损伤后存活数年，这本身似乎是我们祖先的一个显著细节。

报告总结

实验设计的进一步信息可在自然组合报告摘要链接到本文。